26/04/2021

Jorge de Vicente Guijarro. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid). Miembro del grupo de Investigación en Resultados en Salud del Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS) (Madrid).

¿Qué es la adecuación sanitaria y por qué es importante?

La adecuación sanitaria es un campo de estudio que consiste en la identificación de aquellos procedimientos que aportan más beneficios que riesgos para el paciente. Mediante su aplicación, se intenta reducir la indicación de procedimientos innecesarios, aumentando la calidad asistencial de la atención recibida por el paciente y la sostenibilidad del sistema sanitario.

Cuando se identifica una posible falta de adecuación sanitaria, situación también conocida como inadecuación, esta puede clasificarse como sobreutilización, cuando se realiza un procedimiento innecesario; infrautilización, cuando no se ejecuta una práctica sanitaria pertinente; o uso indebido, cuando un procedimiento -aun siendo adecuado- no se realiza de manera apropiada. Esta clasificación facilita la identificación de las posibles causas y consecuencias de cada tipo de inadecuación, permitiendo posteriormente el desarrollo de potenciales acciones de mejora.

Parte de la importancia de la adecuación sanitaria reside en su alto componente práctico, pues, una vez se han identificado los procedimientos injustificados, estos pueden suprimirse mediante su desinversión, evitando además riesgos innecesarios para el paciente. Posteriormente, el ahorro obtenido permitiría una nueva reinversión priorizada sobre aquellas otras prácticas que sí se han demostrado costo-efectivas. Como resultado, la adecuación sanitaria ejerce una influencia transversal, siendo un elemento clave para alcanzar una mejora continua de la Gestión Sanitaria, de la Seguridad del Paciente y de la Sostenibilidad del Sistema Sanitario.

¿Qué relación existe entre la adecuación sanitaria y la evaluación de tecnologías?

En general, la investigación en el campo de la adecuación sanitaria y su posterior traslación a la práctica médica supone varios retos importantes: por un lado, no siempre se puede establecer con rotundidad cuándo un procedimiento es necesario o, por el contrario, cuándo es claramente prescindible, teniendo en cuenta el grado de incertidumbre inherente a toda práctica clínica. Por ejemplo, aunque se aplique una metodología rigurosa y validada, muchas recomendaciones de adecuación no pueden contemplar ciertas particularidades de la práctica clínica real como las preferencias del paciente, la disponibilidad de recursos o, incluso, la pericia del profesional sanitario implicado. Esta situación es una de las principales complicaciones de la aplicación de la adecuación sanitaria y ha sido calificada por algunos autores como un área de incertidumbre o una escala de grises.

Por otra parte, incluso una vez se ha conseguido definir qué se considera adecuado y qué no, la elección de la técnica más conveniente para medir la frecuencia con la que se produce una posible inadecuación también puede resultar un proceso complejo. Normalmente, la metodología empleada suele basarse en la revisión detallada de historias o casos clínicos para procedimientos costosos y/o pocos frecuentes, o en la explotación de bases de datos procedentes de sistemas de información para los procedimientos indicados a gran escala. No obstante, también existen otras posibles herramientas de medición, como la utilización de cuestionarios validados o el análisis de la variabilidad de la práctica clínica.

Es en estas cuestiones en las que la evaluación de tecnologías sanitarias aporta un valor indispensable y diferencial. Mediante la misma, podemos generar evidencia científica que nos permita conocer la efectividad y la seguridad de un procedimiento determinado. Posteriormente, a través de estudios de coste-efectividad y otras evaluaciones económicas, podremos conocer su impacto en la eficiencia y la sostenibilidad del sistema sanitario. Con ello, una evaluación de tecnologías rigurosa facilita la correcta toma de decisiones basadas en la evidencia, acotando al máximo posible el área de incertidumbre y permitiendo realizar un análisis comparado sobre cuál es la mejor técnica de estimación para cada procedimiento estudiado. A este respecto, debemos tener en cuenta el gran número de procedimientos que podrían beneficiarse de estas técnicas, pues se consideran tecnologías sanitarias tanto los medicamentos más comunes, como los dispositivos más novedosos y sofisticados.

¿Por qué pueden darse situaciones de inadecuación sanitaria y cuáles serían sus repercusiones?

Las causas de inadecuación sanitaria son realmente variadas, habiéndose identificado a lo largo de los distintos niveles de toma de decisiones y de la prestación de servicios. Aunque su análisis es complejo y extenso, algunos ejemplos frecuentes serían la inversión insuficiente en Agencias de Evaluación de Tecnologías, la elaboración de recomendaciones para la práctica clínica con un bajo nivel de evidencia científica, la escasa difusión de guías de práctica clínica o la dificultad para acceder a ellas, la falta de recursos por parte de los profesionales prescriptores, la medicina defensiva o la presión ejercida por los pacientes y su posible progresión a un riesgo moral.

Igualmente, sus consecuencias son también numerosas y variadas, afectando principalmente a la calidad final de la asistencia sanitaria. La propia definición de la adecuación sanitaria, que incorpora la dimensión del balance beneficio-riesgo, hace referencia a la Seguridad del Paciente. Por ejemplo, en el caso de la sobreutilización, si tenemos en cuenta que todo procedimiento sanitario conlleva de forma inherente un riesgo, parece coherente evitarlo si este procede de una práctica innecesaria. Existen ejemplos claramente ilustrativos a este respecto, como el beneficio evidente que se le proporcionaría a un paciente si se le evita el riesgo de una intervención quirúrgica injustificada o si no se le indica una prueba diagnóstica prescindible que pueda derivar en un falso positivo y, consecuentemente, en otros procedimientos en cascada.

A nivel económico, por otra parte, las repercusiones también son importantes, pues la sobreutilización sanitaria supone una pérdida de coste-oportunidad considerable. De igual manera, mientras la infrautilización sanitaria podría interpretarse intuitivamente como un ahorro, en realidad, a largo plazo, las consecuencias de no aplicar un procedimiento necesario a tiempo suelen derivar en un coste económico y social mayor. Además, todas estas situaciones pueden desembocar en una insatisfacción del paciente y, en última instancia, en una reclamación interpuesta por la vía judicial que, de ser estimada, supondría un alto coste para la institución (tercera víctima) y para el sistema sanitario, ya sea al asumirlo de manera directa o mediante la contratación de pólizas de responsabilidad patrimonial.

¿Cómo ha afectado la pandemia por COVID-19 a la adecuación sanitaria?

Esta es una cuestión compleja que deberá ser analizada y revisada detenidamente y con detalle una vez haya finalizado la pandemia.

Por un lado, es importante destacar que la COVID-19 ha puesto a los distintos sistemas sanitarios existentes en una situación sin precedentes, pues han tenido que derivar la práctica totalidad de su actividad asistencial al manejo de una enfermedad desconocida y de instauración súbita. En ese sentido, la rapidez con la que se ha generado nueva evidencia científica y se han modificado las recomendaciones, unido a los problemas de disponibilidad de recursos, como la saturación de camas de cuidados intensivos o los problemas de stock de determinados medicamentos, hace que estimar el grado de adecuación en el manejo de los casos COVID-19 pueda resultar extremadamente complejo. De igual manera, la evaluación de tecnologías sanitarias ha desempeñado un papel fundamental a lo largo de toda esta pandemia, y no cabe duda de que continúa haciéndolo, pues ha permitido responder con rapidez, flexibilidad y precisión a unas necesidades cambiantes según cada momento. No debemos olvidar que, gracias a ella, se han podido desarrollar y validar las pruebas diagnósticas para la identificación del SARS-CoV-2, se han elaborado recomendaciones de manejo clínico de pacientes con COVID-19, se han evaluado nuevos modelos de respiradores y otros dispositivos médicos, se han desarrollado las esperadas vacunas e, incluso, se ha revisado la utilización de los Equipos de Protección Individual.

Respecto a la adecuación de los procedimientos no relacionados con la COVID-19, es probable que hayan aumentado los casos de infrautilización a nivel diagnóstico y terapéutico debido a la cancelación o aplazamiento de numerosas consultas e intervenciones sanitarias no urgentes por el colapso del sistema sanitario. Previsiblemente, esta situación se traducirá en complicaciones clínicas cuyas repercusiones se harán evidentes a medio y largo plazo. No obstante, aunque en menor medida, es posible que también existan prácticas cuyo grado de adecuación haya aumentado con la pandemia. Este podría ser el caso del cumplimiento de la higiene de manos y de otras medidas preventivas, cuyo nivel de adhesión presentaba un amplio margen de mejora antes del surgimiento de la COVID-19. No obstante, estas hipótesis deberán ser confirmadas mediante investigaciones posteriores.

La adecuación sanitaria y la evaluación de tecnologías ¿Saldrán reforzadas tras la pandemia de COVID-19?

Si así ocurriera, seguramente estaría justificado. La adecuación sanitaria debe ser considerada uno de los pilares básicos de la estructura de todo sistema sanitario, independientemente de la situación en la que se encuentre. Solo mediante ella se podrán alcanzar los máximos niveles de calidad asistencial, de resultados en salud y de eficiencia y sostenibilidad sanitaria. De igual manera, la evaluación de tecnologías sanitarias ha demostrado ser una disciplina valiosa e imprescindible, capaz de generar conocimiento en momentos de incertidumbre y estrés. Ambos campos deben ser reconocidos y reforzados como una medida que permitirá no solo enfrentarse a otras posibles crisis de salud pública, sino también fortalecer la base de todo sistema sanitario.