20/04/2022

Jorge de Vicente Guijarro

Doctor en Medicina. Médico Especialista de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid). Miembro del grupo de Investigación en Resultados en Salud del Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria (IRYCIS) (Madrid).

Qué es la Medicina Defensiva?

La Medicina Defensiva se define como toda aquella desviación de la práctica clínica habitual que se produce como consecuencia del temor, por parte del profesional sanitario, a que el paciente le pueda interponer una queja o reclamación. Mediante la misma, el profesional sanitario prioriza su protección legal frente a una medicina basada en la evidencia.

A su vez, la Medicina Defensiva puede manifestarse según diferentes formas de comportamiento. Por un lado, la Medicina Defensiva Activa —también denominada positiva o de seguridad— es aquella en la que los profesionales indican o realizan procedimientos adicionales e injustificados, ejerciendo una inadecuación sanitaria en forma de sobreutilización. Por otra parte, en la Medicina Defensiva Pasiva —negativa o de evitación—, los profesionales tratan de no hacerse cargo de pacientes con cuadro clínicos complejos o que requieran de procedimientos cuya tasa de éxito sea especialmente baja. Así pues, podemos observar que la Medicina Defensiva comprende dos dimensiones indisolubles: una causa precipitante y un cambio de actitud por parte del profesional médico.

¿Por qué ocurre? ¿Cuál podríamos considerar el origen de este fenómeno?

La Medicina Defensiva es la lógica consecuencia del periodo en el que nos encontramos y del sistema en el que vivimos. En las últimas décadas, la Cultura de la Reclamación ha experimentado una tendencia creciente en múltiples ámbitos profesionales de los países occidentales y, en esta línea, la actividad sanitaria no ha sido una excepción. Tanto es así que el Derecho Sanitario ha tenido que adaptarse a esta nueva realidad, contemplando y regulando lo que algunos autores denominan un fenómeno de Judicialización de la Medicina.

De cualquier forma, al igual que ocurre con otros fenómenos de carácter transversal, las causas de la Medicina Defensiva son múltiples y su interrelación, compleja. A este respecto, no debemos olvidar que, a los ya tradicionales agentes de interés del ámbito sanitario —pacientes, asociaciones de pacientes, profesionales, sociedades científicas, instituciones, compañías de seguros, industrias, etc.— en este escenario también debemos añadir a otros actores del mundo jurídico y legal.

No obstante, aunque se trate de un problema extendido y global, también puede beneficiarse de un análisis más individual y concreto. En ese sentido, hay pacientes que, quizás por la gran visibilidad de los éxitos sanitarios o de las innovaciones tecnológicas, pueden presentar unas altas expectativas sobre los resultados que esperan obtener por parte del Sistema Sanitario y que, en ocasiones, pueden no corresponderse con la realidad. Ese desajuste entre lo que el paciente inicialmente preveía recibir y lo que finalmente obtiene, puede desencadenar una insatisfacción respecto a la calidad de la asistencia sanitaria recibida. En última instancia, si considera que ha recibido algún daño o perjuicio durante su contacto con el sistema, el paciente podría interponer una queja o una reclamación de responsabilidad patrimonial (si se dirige al sistema público) o de responsabilidad civil (si se dirige al ámbito privado).

¿Hasta qué punto es un problema importante?

La importancia de la Medicina Defensiva se encuentra ligada, sin duda, a la magnitud de sus consecuencias. Entre ellas, las relacionadas con la Seguridad del Paciente y con la sostenibilidad del Sistema Sanitario son las más reseñables, pero no las únicas.

Una Medicina Defensiva Positiva conlleva indicaciones injustificadas de pruebas diagnósticas, de procedimientos terapéuticos o de derivaciones a otros especialistas, constituyendo una de las principales causas de sobreutilización del sistema sanitario. Esta forma de inadecuación implica, per se, que el paciente asuma riesgos innecesarios como el sobrediagnóstico, la aparición de eventos en cascada o la obtención de resultados falsos positivos en pruebas diagnósticas. A ello, hay que sumarle el estrés que sufrirá el paciente por la realización de estos procedimientos y, en función del modelo de gestión, incluso posibles gastos adicionales. De la misma forma, el Sistema Sanitario tendrá que asumir, además, no solo un importante coste económico y de recursos (por la pérdida de coste-oportunidad), sino también un elevado coste medioambiental (por la utilización injustificada de material médico y su consecuente generación de residuos).

No obstante, la Medicina Defensiva Pasiva también implica importantes riesgos, pues la evitación de la atención a determinados perfiles de pacientes puede conllevar un retraso diagnóstico y terapéutico con importantes consecuencias para el individuo y altos costes para los sistemas.

Pero las consecuencias no terminan ahí, sino que también pueden encontrarse en el lenguaje utilizado por los profesionales en su práctica clínica habitual. En la actualidad, la información registrada en las historias clínicas de los pacientes persigue también, además de ser un fiel reflejo de la evolución clínica y de las decisiones adoptadas, constituir un posible documento judicial que pruebe que se llevaron a cabo las acciones oportunas mediante la técnica adecuada. Este hecho, sin embargo, puede suponer que la información sanitaria que se le transmita al paciente sea difícilmente comprensible por el mismo, dificultando la comunicación y la relación de agencia entre ambas partes.

¿Cómo se encuentra de extendida en España?

Esta es una pregunta necesaria, pero que no tiene una fácil respuesta. En nuestro país, apenas se han realizado unos pocos estudios sobre esta cuestión y la mayor parte de ellos han utilizado análisis de percepción, no estimaciones directas. En ese sentido, en España, entre un 80% y un 90% de los profesionales sanitarios habrían referido haber ejercido la Medicina Defensiva en alguna de sus formas, adaptando su actividad asistencial a una nueva realidad en la que se sienten vulnerables frente a una posible reclamación.

Otros países del entorno presentan resultados similares. Por ejemplo, en Italia y Reino Unido, alrededor del 80% de los profesionales reconocen haber realizado Medicina Defensiva en el último mes, siendo la indicación de pruebas diagnósticas innecesarias la principal forma de manifestación. De cualquier forma, cabe destacar que la Medicina Defensiva es un fenómeno variable en función de los diferentes modelos de Gestión y Administración Sanitaria, así como de las características y particularidades de los procesos judiciales asociados a las posibles reclamaciones.

Igualmente, la frecuencia con la que se ejerce la Medicina Defensiva también podría verse afectada por factores temporales. Algunos datos apuntan a que este fenómeno estaría viviendo un crecimiento progresivo en los últimos tiempos. En Estados Unidos, por ejemplo, encuestas realizadas por The Abim Foundation han objetivado un incremento de 30 puntos porcentuales, en un periodo de tres años, en respuestas afirmativas sobre si los profesionales consideraban el temor a la mala praxis como causa de sobreutilización sanitaria. Por otro lado, recientemente, también se han producido escenarios especialmente estresantes para el sistema y que podrían haber influido en el ejercicio médico o en las expectativas de los pacientes. A este respecto, no es difícil encontrar noticias que estiman que, como consecuencia de las situaciones vividas en relación con la pandemia por COVID-19, las reclamaciones a profesionales sanitarios durante este periodo habrían podido incluso duplicar las cifras de anualidades anteriores.

¿Cómo suelen concluir estas reclamaciones?

La mayor parte de ellas son desestimadas. Es decir, se resuelven a favor del profesional o de la administración, y en contra del paciente. En un estudio realizado recientemente por el Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública del Hospital Universitario Ramón y Cajal, se detectó que tan solo en una de cada cinco reclamaciones patrimoniales la sentencia judicial se acompañaba de una indemnización para el particular. Este dato podría explicarse por unas altas expectativas de los pacientes en cuanto a los resultados esperados, que entrarían en contraposición con la Lex Artis Ad Hoc del ámbito sanitario, la cual establece que “la responsabilidad de la Administración sanitaria constituye la lógica consecuencia que caracteriza al servicio público de salud como prestador de medios, más en ningún caso garantizador de resultados”. No obstante, esta normativa podría presentar excepciones a nivel de la Medicina Satisfactiva o voluntaria, que es aquella realizada con una finalidad únicamente estética, y que suele ser más frecuente encontrar en reclamaciones por responsabilidad civil.

Otro aspecto relevante sobre el curso que siguen estas reclamaciones es el tiempo que suelen durar sus procesos judiciales. Varios estudios, entre los que se incluye el nombrado anteriormente, han estimado un tiempo mediano, desde que sucede el supuesto incidente de seguridad precipitante hasta que se emite una sentencia, de entre 6 y 7 años. Esta es una duración elevada, especialmente si tenemos en cuenta que este proceso supondrá una causa de estés e incertidumbre adicional no solo para el paciente, sino también para el profesional sanitario.

¿Qué posibles soluciones existen frente a esta situación?

De nuevo, esta es una cuestión compleja, pues las posibles soluciones requieren de la participación del conjunto de los agentes de interés implicados en este fenómeno. Un primer paso, que serviría como una base sólida para poder desarrollar otras estrategias posteriores, sería la de impulsar campañas de educación para el paciente, tratando que sea más realista con sus expectativas y que conozca los riesgos inherentes a toda práctica médica. Por supuesto, también podrían diseñarse programas de formación para profesionales y gestores en materia de Derecho Sanitario. En su conjunto, esto debería favorecer una correcta toma de decisiones compartidas, e incluso, una mejor utilización del consentimiento informado.

Igualmente, se debe trabajar para acortar los tiempos de los procesos judiciales y para que los profesionales se sientan legalmente protegidos, transmitiéndoles lo dictaminado por la anteriormente mencionada Lex Artis Ad Hoc del ámbito sanitario. Para ello, es fundamental el desarrollo y la implantación de programas y recursos de apoyo, de carácter estructural, a segundas y terceras víctimas, pues aún presentan un amplio margen de mejora en nuestro país.

Así pues, aunque la Medicina Defensiva sea un fenómeno complejo y en auge, se deben seguir desarrollando e impulsando estrategias de mejora que impliquen tanto a la población como a profesionales e instituciones sanitarias, con el objetivo de poder ofrecer la mejor calidad asistencial posible para el paciente.