24/05/2021

Mercedes Martínez-Novillo González, Jefa de Servicio de Análisis Clínicos y Directora del Instituto de Medicina de Laboratorio. Hospital Clínico San Carlos de Madrid

1. ¿Qué se entiende con la expresión “adecuación de la demanda” en el ámbito sanitario?

Hablar de “adecuación de la demanda”, remite a una analogía clara con la expresión “uso racional del medicamento”, pues, al igual que las políticas derivadas de este, mejoran la respuesta a las necesidades del paciente, ofreciendo mayor calidad y seguridad en la atención, también desde hace años se viene tomando conciencia de la necesidad de revisar y mejorar los criterios de solicitud de pruebas, exploraciones y procedimientos diagnósticos con idénticos fines, en definitiva, de procedimientos diagnósticos e incluso terapéuticos.

El área de influencia es amplia pues abarca todas las actuaciones médicas en términos generales, es decir, todas las que tienen lugar dentro del ejercicio de la medicina como disciplina.

Las importantes mejoras derivadas de su aplicación indican la necesidad de implantar políticas de amplia cobertura, que no se limiten a actuaciones locales y sectoriales, reenfocando nuestras actuaciones a resultados en el paciente.

Podríamos definir la adecuación de la demanda como el conjunto de medidas que permiten ajustar con equidad, seguridad y rigor, las actuaciones y peticiones que sobre un paciente en estudio hay que llevar a cabo para alcanzar resultados en su salud, disminuyendo al máximo los riesgos sobre su seguridad y mejorando su experiencia.

2. ¿Qué influencia tiene la “adecuación de la demanda” en el ámbito de la gestión sanitaria?

En nuestros complejos sistemas asistenciales son múltiples los criterios que pueden determinar las condiciones de la atención y, en general, no tienen que ver con lo que mejor convenga al paciente, sino con condiciones externas de tipo estructural, disponibilidad de personal, espacios y horarios, conveniencias organizativas o profesionales, pudiendo representar incluso, elementos de riesgo para la seguridad del paciente.

Entendiendo la Calidad como la provisión de servicios al paciente que sean realmente “necesarios”, es imprescindible cuestionar los gastos ligados a la No Calidad, que son aquellos que no necesariamente conllevan mejoras en los resultados para el paciente.

Estos gastos pueden vincularse a la redundancia en las solicitudes, las peticiones innecesarias, la falta de definición o utilidad de determinados procesos, circuitos o dispositivos asistenciales, el sobrediagnóstico, el sobreprocesamiento y el sobretratamiento, entre otros.

Todos, sin excepción, repercuten en una u otra medida directamente en la seguridad del paciente y, por supuesto, en los costes.

A nivel de la macrogestión, este denominado “desperdicio de los recursos en salud” (waste in healthcare system) ha sido ampliamente analizado, de manera que en un país como Estados Unidos (Shrank 2019) se ha detectado que cerca de un cuarto (25%) del presupuesto es consumido por prácticas clínicas inapropiadas, que este autor agrupa en los siguientes apartados: gastos burocráticos y administrativos, gestión irregular de los precios, defectos en la prestación de la asistencia, sobretratamiento de bajo valor para la salud, fraudes y abusos, fallos en la coordinación de cuidados, fallos en el funcionamiento de los procesos asistenciales y errores en las previsiones.

No siendo de ninguna forma posible aspirar al gasto cero en desperdicio o malgasto, sí se habrá de trabajar intensamente en todas estas líneas para reducir al máximo las posibilidades de que se produzcan, siendo objetivos fundamentales la seguridad del paciente y el consumo adecuado de los recursos.

3. ¿Qué iniciativas existen en este ámbito y cuál es el seguimiento que reciben?

La amenaza a la sostenibilidad durante la crisis económica, unida a la visión de calidad de los servicios clínicos y de laboratorio, condicionó el auge de las medidas propuestas  por organizaciones como la Advisory Board of Internal Medicine Foundation (AIBMF) que puso en marcha la campaña “Choosing Wisely” desde el año 2009, encaminada al diálogo entre paciente y profesional de la salud, como vía para favorecer su autonomía y que libremente decida no hacerse más pruebas de las que realmente aporten valor.

En el mismo sentido se trabaja en la iniciativa Right Care “Do not do recommendations” lanzada en 2006 por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Se trata de una revisión de guías de práctica clínica que recoge más de 1.200 recomendaciones de prácticas clínicas que no están soportadas por suficiente evidencia y que no deberían seguir realizándose.

A nivel nacional, en el año 2013, desde el Ministerio de Sanidad se lanzó el proyecto “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España” con el objetivo principal de disminuir la utilización de intervenciones sanitarias innecesarias, entendiendo por innecesarias aquellas que no han demostrado eficacia, tienen efectividad escasa o dudosa, no son coste-efectivas o no son prioritarias.

La colaboración de las sociedades científicas en lo que se ha venido en denominar recomendaciones de “NO HACER” ha resultado crucial para definir y divulgar las medidas aconsejadas, trabajando desde los distintos ámbitos asistenciales (clínica, laboratorios, diagnóstico por la imagen, etc.), reenfocando las prestaciones hacia el paciente.

La extensión a gran escala de las recomendaciones puede suponer en el plazo de unos años, un cambio relevante al respecto de la salud y experiencia del paciente.

4. ¿Cuáles son las claves para la implantación de estas iniciativas?

La calidad de las prestaciones en nuestro sistema de salud suele ser buena o incluso excelente y es percibida adecuadamente por el ciudadano, pero estas suelen ser fragmentadas y a veces, descoordinadas, lo que resta eficacia al conjunto de ellas.

Por lo tanto, la integración de las actuaciones ha de ser un requisito para alcanzar el éxito, sacrificando intereses de categoría profesional o conveniencias y costumbres arraigadas, que comportan rigideces en el funcionamiento y un desarrollo desequilibrado de las distintas partes intervinientes.

Para conseguirlo es clave el fomento de la comunicación entre profesionales y hacia el paciente y la formación en la cultura de atención en equipo.

De la misma forma, comprobamos con satisfacción que se obtienen resultados importantes sobre la salud del paciente, cuando logramos trabajar todos en el marco de la gestión por procesos, con el mismo apoyo desde todos los ejes, bajo un liderazgo claro y sólido de los órganos directivos.

Si además somos capaces de introducir prácticas seguras en la formación de los profesionales desde el inicio, el proceso de asimilación será mucho más breve y sencillo.

Las medidas a implantar deben ser meditadas y elaboradas desde su gestación, con el necesario consenso y con criterios colaborativos, sólo así se asumirán, favoreciendo su cumplimiento, evitando la imposición de criterios mediante protocolos externos.

5. ¿Qué relación tiene con la humanización de la asistencia?

Las prácticas seguras no tienen razón de ser, ni tendrán efecto alguno, si no incluimos al paciente en el proceso, si no escuchamos sus necesidades y tenemos en consideración sus experiencias. La participación y consenso del paciente se relaciona, sin duda, con un mayor porcentaje de éxitos en los objetivos a alcanzar, y, por lo tanto, también en los aspectos relacionados con la gestión de la demanda.

El análisis en conjunto de todos los aspectos relacionados con el paciente y su situación es un punto de gran importancia en la interacción entre éste y los profesionales de la salud, a quienes se requiere escuchar, entender, interpretar y escoger el mejor proceso posible, adecuado a cada persona, en el marco del conocimiento disponible y de la experiencia del profesional.

En ese escaso espacio de tiempo, hay que decidir qué es factible, qué es útil, qué es coste/eficiente y qué es necesario y todo ello, requerirá disponer de la información que nos proporciona el paciente sobre sí mismo y su situación.

Afortunadamente, la repercusión de los avances alcanzados hoy en día en el ámbito de la humanización de la asistencia, no tiene ya posibilidad de marcha atrás en nuestras organizaciones.