06/02/2024. Entrevista a la Dra. Amalia Franco Vidal, coordinadora de Calidad e Innovación del Área Sanitaria V en el Servicio de Salud del Principado de Asturias. Miembro del Comité Científico de la Fundación Economía y Salud.

¿Cuál es su relación con la sanidad rural en nuestro país?

He sido gerente de un área sanitaria integrada en el noroeste de Asturias. Fue una etapa muy interesante de mi carrera profesional porque me aportó una visión diferente de la que tienes del sistema de salud desde el ámbito urbano.

¿A qué se refiere con una “visión diferente”?

Me refiero a que los criterios técnicos que son válidos en el entorno urbano, hay que complementarlos con otros aspectos. Por ejemplo, en el ámbito de la atención primaria, hay que tener en cuenta que muchas veces el sistema sanitario es el único servicio público no local que les queda una vez que han cerrado las escuelas por falta de niños. Si clausuramos un centro de salud porque no hay población suficiente, estamos condenando a ese pueblo a la desaparición. Esto nos lleva a la necesidad de ser imaginativos e innovadores para poder seguir prestando un servicio esencial con una mayor eficiencia que la actual.

Por tanto, ¿cómo es de fundamental el sistema sanitario en el ámbito rural?

El sistema sanitario tiene una gran importancia en el ámbito rural, su papel va mucho más allá que la prestación de servicios sanitarios. Es un servicio con una legitimación social mayor que en el ámbito urbano. Por ejemplo, la construcción del hospital de Jarrio en Asturias, hace unos 35 años, supuso que las mujeres no se arriesgaran a dar a luz en una carretera, o evitar desplazamientos de hasta 3 horas para poder acudir a consulta del hospital. En aquel momento no había autopista hasta la zona central donde se situaban los grandes hospitales.

En cuanto a la atención primaria, el papel del sistema sanitario es más importante que en la ciudad. Los centros de salud son más que un centro para atender pacientes, muchas veces son un centro de encuentro social para muchas personas mayores que viven solas en las zonas dispersas de las aldeas (en Asturias no hay grandes pueblos sino casas dispersas en torno a un núcleo poblacional). Pero, además, dado que la presión asistencial es menor, los equipos de atención primaria son verdaderos dinamizadores de la salud poblacional. Y sinceramente, creo que echamos mucho de menos en la zona urbana esa legitimación social tanto de los hospitales como de la atención primaria.

“En zonas rurales, el sistema sanitario es un verdadero dinamizador de la salud poblacional, y creo que esa legitimación social tanto de los hospitales como de la atención primaria, la echamos mucho de menos en la zona urbana.”

Así pues, su papel va mucho más allá de lo estrictamente sanitario, ¿cierto?

Desde mi punto de vista el sistema sanitario tiene más aportaciones que la estrictamente sanitaria; también en las ciudades, pero en el ámbito rural estas aportaciones son más llamativas.

Por un lado, son un importante factor económico: el sistema sanitario muchas veces es el principal empleador en algunas zonas rurales, y también hay que tener en cuenta el trabajo indirecto que generan a través de contratas locales.

También es un importante factor demográfico, porque fija población rural al territorio. Tener un centro de salud en un pueblo es un elemento disuasorio para el éxodo de las personas mayores hacia la ciudad, del mismo modo que tener escuela y pediatra es un factor atrayente para familias jóvenes que quieren tener hijos.

Otro motivo es porque los propios profesionales que trabajan en el sistema sanitario muchas veces fijan su residencia en la zona, aunque esto era más frecuente antes, cuando las distancias en tiempo eran mayores. Los profesionales médicos que sacaban plaza en un hospital rural, se mudaban con su familia al pueblo. Esto ha cambiado, y ahora los tiempos de desplazamiento se han reducido y los jóvenes profesionales prefieren quedarse en la zona urbana. Aún así, sigue teniendo un impacto demográfico nada desdeñable.

Por último, tiene un importante peso social. El sistema sanitario a través de sus hospitales y centros de salud es un dinamizador de la sociedad de la zona, convirtiéndose muchas veces en motivo de discusión política.

“La despoblación pone en cuestión el mantenimiento de muchos servicios en zonas rurales. Es vital atajar la ausencia de profesionales y hacerles más atractiva la perspectiva de prestar atención en los pueblos.”

¿Cuál cree que es el principal problema de la sanidad rural en estos momentos?

Sin lugar a dudas, la ausencia de profesionales sanitarios que quieran desarrollar su trabajo en la zona rural. La falta de médicos es un problema a lo largo y ancho de Europa (no hay más que ver el término “désert médical” que utilizan los franceses para aquellas áreas en las que tienen más dificultades para que se asienten los profesionales, o las ofertas de empleo que llegan a nuestros profesionales del norte de Europa) y este problema se hace más acuciante en la zona rural de nuestro país.

Como comentaba, las autopistas han acercado las ciudades pero nos han alejado de los pueblos. Los profesionales sanitarios viven muchas veces como un castigo el tener que trabajar en la zona rural, bien porque está lejos de sus domicilios, porque creen que las oportunidades de desarrollo profesional son menores o porque la formación especializada que tenemos genera “superespecialistas” y apenas formamos “especialistas generales”, por lo que ejercer en el ámbito rural se vive con frustración, al menos en el ámbito de la atención hospitalaria.

Desde el punto de vista de los pacientes, creo que el problema puede ser la accesibilidad: en la zona rural al paciente le cuesta más tiempo y dinero ir al hospital o al centro de salud. Los medios de transporte público son escasos y a veces los horarios no corresponden con los de las consultas. Creo que tendríamos que hacer un esfuerzo de coordinación (ya hay experiencias, por ejemplo, de compartir desplazamientos con el transporte escolar) o de adaptación de los horarios de nuestros centros: hay pacientes de la montaña del Área Sanitaria I de Asturias que tienen que salir de casa a las 6:30h de la mañana para poder llegar a una consulta a las 8:30h al hospital. Esto nos puede llevar a profundizar en la ley de cuidados inversos: los pacientes ancianos, con menos ingresos económicos de las zonas más rurales tienen más dificultades para acceder a los servicios de salud, sobre todo de carácter hospitalario.

Desde el punto de vista social el mayor problema creo que es la despoblación de la zona rural que pone en cuestionamiento el mantenimiento de los servicios. Acabamos de ver cómo ha sido necesario establecer normas que garanticen el mantenimiento de oficinas bancarias en la zona rural; y en relación al sistema sanitario la población lo vive como una espada de Damocles: tienen miedo a que se cierren puntos de atención, a que se reduzca el número de profesionales o al desmantelamiento de los hospitales.

“El trabajo en red, con profesionales que trabajan tanto en centros urbanos como rurales permite minimizar el impacto de la ruralidad en la carrera de un profesional sanitario. Si los centros hospitalarios rurales buscan ser más resolutivos, con gestores de casos que minimicen y organicen las consultas en función de las necesidades de los pacientes y con una mayor tasa de consultas en acto único, minimizamos el impacto de la ruralidad en los pacientes.”

Identificados estos problemas, ¿cuál es para usted la solución?

¡Si tuviéramos la solución no tendríamos el problema! No creo que haya una solución única. Creo que uno de los elementos que puede ayudarnos a solucionar el problema de la ausencia de profesionales que quieran trabajar en la zona rural es el trabajo en red con los hospitales urbanos. Esta es una solución que no solo estamos trabajando aquí en España, sino en países como Francia, donde cada Hospital tiene entidad jurídica propia, y ha sido necesario poner en marcha proyectos de cooperación entre centros que garanticen la atención a los pacientes alejados de los grandes centros hospitalarios.

El trabajo en red, con profesionales que trabajan tanto en centros urbanos como rurales permite minimizar el impacto de la ruralidad en la carrera de un profesional sanitario. Por otro lado, si los centros hospitalarios rurales buscan ser más resolutivos, con gestores de casos que minimicen y organicen las consultas en función de las necesidades de los pacientes y con una mayor tasa de consultas en acto único, minimizamos el impacto de la ruralidad en los pacientes.

En España tenemos ejemplos, como los CHARE (Centros Hospitalarios de Alta Resolución) de Andalucía. Se trata de centros hospitalarios locales que buscan acercar la atención hospitalaria al territorio disminuyendo los tiempos de respuesta mediante las consultas por acto único, alternativas a la hospitalización tradicional, cirugía sin ingreso, etc.

Pero estas redes también pueden funcionar en los dos sentidos, porque la distancia del pueblo a la ciudad es la misma que de la ciudad al pueblo. Los profesionales pueden viajar desde la zona urbana a la rural para prestar servicios, pero también podemos desplazar pacientes de la zona urbana a la rural para recibir atención sanitaria. Un ejemplo que pusimos en marcha en nuestra área fue ofertar parte de la capacidad quirúrgica de patología prevalente del hospital a la zona urbana: así a pacientes de la zona urbana en lista de espera quirúrgica se les ofertaba operarse en un hospital comarcal.

La experiencia fue satisfactoria en todos los sentidos: los pacientes esperan menos y son atendidos en centros posiblemente más cómodos y amables, los profesionales se sienten más reconocidos, y en caso de generalizarse, a pesar de la pérdida de población local podríamos seguir manteniendo la actividad de una forma más eficiente. Y esto también podría valorarse en atención primaria, al menos para determinados casos.

¿Y la telemedicina, el uso de las tecnologías de la información?

La telemedicina es toda una revolución en la forma de prestar servicios que nos permite obviar la distancia, que nos permite acercarnos a los pacientes sin desplazamientos. Pero hemos de tener cuidado a la hora de incorporarla en la zona rural. Por un lado, porque aún hay zonas de los pueblos donde la red no llega o llega de una forma muy deficitaria; y por otro lado por la brecha digital que afecta a nuestra población mayor. Gran parte de la población de la zona rural son personas mayores con dificultades para gestionar el mundo digital, como hemos visto con los bancos. Por eso, la incorporación de la “virtualidad” a la atención sanitaria en el ámbito rural ha de hacerse teniendo en cuenta estas limitaciones.

En definitiva, trabajo en red, centros de alta resolución, bidireccionalidad… ¿algo más?

Si, evaluación de resultados en salud, de los que le importan al paciente. Creo que la evaluación de los resultados que le importan al paciente, de los PROMs, son una herramienta de justicia territorial. Si conseguimos los mismos resultados en el mismo proceso asistencial en todos los territorios, rurales y urbanos, estamos garantizando la equidad en función de la necesidad.

Evaluar PROMs y compararnos entre áreas nos permite pasar de hablar de recursos disponibles en la zona rural frente a la urbana a hablar de lo que realmente le importan al paciente, o sea, de lo que se consigue con los recursos disponibles. Además, nos permite evaluar nuevas formas asistenciales, y nos facilita la bidireccionalidad de la que hablábamos antes: podemos decirle al paciente que puede ir a operarse de una catarata o de una prótesis de rodilla, por ejemplo, a un hospital comarcal con todas las garantías, porque las consecuencias van a ser las mismas. Si además ponemos en relación estos resultados con los costes (la definición clásica de Valor de Michael Porter), podremos evaluar la eficiencia de la atención sanitaria rural y urbana, y, por qué no, plantearnos que quizás tenga que haber más centros rurales, hospitalarios o de atención primaria.